신청자

구비서류 

비고 

 환자본인

신분증 

주민등록증,여권,운전면허증 

 환자가족

1.환자 신분증 사본

2.신청자 신분증 

3.가족관계증명서

4.진료기록 열람 및 사본발급 동의서

(환자 본인의 서명 필수)

주민등록증,여권,운전면허증

학생증(만 14세 이상~만17세미만 학생인 경우)

환자친족(배우자,직계존속,직계비속,배우자의 직계존속

 대리인

1.환자 신분증 사본

2.신청자 신분증

3.진료기록 열람 및 사본발급 동의서

(환자본인의 서명 필수)

4.진료기록 열람 및 사본발급 위임장

(환자 본인의 서명 필수)

 보험회사 직원 및 제 3자, 형제, 자매

 종류

매수

 가격

 진단서

1매 

10,000원 

 소견서 (보험회사 제출용)

1매 

10,000원 

 진료 확인서 (보험회사 제출용)

1매 

3,000원 

 초진차트

1매 

3,000원 

 진료기록 사본

1~5매 

1,000원 

6매 이상부터 

추가 100원씩 

 검사결과지 

(예시:세극등현미경,시력검사결과지 등)

1~5매 

1,000원 

6매 이상부터 

추가 100원씩 

 수술비 영수증, 세부내역서

1매 

 - 

 수술 확인서

1매 

 - 

 진료비 영수증, 세부내역서

1매 

- 

 입퇴원확인서

1매 

3,000원 

 진료기록영상 (CD)

1매 

10,000원 

 제증명서 사본

1매 

1,000원